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Análise da causa raiz: identificação e resolução de problemas

Saiba o que é a Análise da Causa Raiz (ACR), explore técnicas eficazes e aceda a modelos para identificar e abordar sistematicamente as causas subjacentes dos problemas na sua organização.

 

Desbloqueie todo o potencial da sua organização com o nosso guia completo sobre Análise de Causa Raiz (ACR).

Aprenda as técnicas essenciais, como os 5 Porquês e o Diagrama Espinha de Peixe, descubra as melhores práticas de implementação e aceda a modelos prontos a utilizar.

Comece a identificar e a resolver as causas subjacentes dos seus problemas mais persistentes, garantindo o sucesso a longo prazo e a melhoria contínua.

root cause analysis

Introdução

A Análise de Causa Raiz (ACR) é uma metodologia crítica para identificar e abordar as causas fundamentais dos problemas numa organização. Este guia abrangente irá aprofundar os aspetos fundamentais da ACR, começando com uma introdução à sua definição, importância, princípios-chave e objetivos. Ao compreender estes elementos fundamentais, as organizações podem apreciar melhor o valor das ACR na melhoria da eficiência operacional, da qualidade e da segurança. Em seguida, exploraremos técnicas populares para a realização de ACR, incluindo os 5 Porquês e o Diagrama Espinha de Peixe, fornecendo instruções passo-a-passo para o ajudar a aplicar eficazmente estes métodos em cenários do mundo real.

A implementação da Análise de Causa Raiz na sua organização requer uma abordagem sistemática e o conhecimento das melhores práticas para evitar armadilhas comuns. Este guia descreve os passos práticos para a realização de ACR, assegurando uma investigação exaustiva e a resolução de problemas. Além disso, discutiremos várias ferramentas e software ACR que podem melhorar o processo, juntamente com o acesso a modelos ACR descarregáveis para utilização imediata. Estes recursos dotarão a sua equipa das ferramentas necessárias para realizar análises exaustivas da causa raiz, conduzindo, em última análise, a melhorias sustentadas e à prevenção de problemas.

1. Introdução à análise da causa raiz (ACR)

A Análise da Causa Raiz ( ACR) é um processo sistemático utilizado para identificar as causas subjacentes de problemas ou incidentes, de modo a evitar a sua recorrência. Em vez de se limitar a resolver os sintomas de um problema, a ACR tem como objetivo descobrir a causa principal, fornecendo assim soluções a longo prazo. Este método é essencial em vários setores, incluindo a indústria transformadora, os cuidados de saúde e as TI, onde os sistemas e processos complexos conduzem frequentemente a problemas repetidos se não forem devidamente tratados.

A importância das ACR reside na sua capacidade de melhorar a eficiência, a qualidade e a segurança global de uma organização. Ao compreender e eliminar as causas de raiz dos problemas, as empresas podem reduzir o tempo de inatividade, minimizar os custos associados a problemas recorrentes e aumentar a satisfação do cliente. O ACR promove uma abordagem proativa e não reativa à resolução de problemas, levando à melhoria contínua e à excelência operacional.

Princípios e objetivos fundamentais

  • Abordagem sistemática: A ACR envolve um método estruturado para dissecar e analisar problemas, assegurando que todas as causas potenciais são consideradas e examinadas.
  • Foco nas causas principais: O objetivo principal é identificar as razões fundamentais por detrás de um problema, em vez de se limitar a tratar os sintomas imediatos.
  • Baseada em evidências: O ACR baseia-se em dados e informações factuais para descobrir a causa principal, evitando suposições e conjecturas.
  • Envolvimento das partes interessadas: Uma ACR eficaz envolve todas as partes relevantes, desde os funcionários da linha da frente até à administração, para reunir diversas perspetivas e conhecimentos.

Os principais objetivos da realização de uma ACR são:

  • Identificar e eliminar as causas principais: Descobrir a verdadeira origem de um problema para garantir que ele seja resolvido permanentemente.
  • Prevenir a recorrência: Implementar soluções que evitem que o problema se repita, conduzindo a operações mais estáveis e fiáveis.
  • Melhorar processos e sistemas: Melhorar os processos globais, identificando os pontos fracos e implementando ações corretivas.
  • Melhorar a segurança e a conformidade: Assegurar que as normas de segurança e os requisitos regulamentares são cumpridos, abordando questões subjacentes que possam conduzir a violações ou perigos.

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2. Técnicas populares para a análise da causa raiz

Várias técnicas são amplamente utilizadas na Análise de Causa Raiz, cada uma delas oferecendo uma abordagem única para identificar as causas raiz dos problemas. Aqui estão dois dos métodos mais populares:

Método dos 5 Porquês: A técnica dos 5 porquês consiste em perguntar “porquê” repetidamente (normalmente cinco vezes) para aprofundar a causa de um problema. Este método ajuda a eliminar as camadas de sintomas e a descobrir a questão subjacente.

Diagrama Espinha de Peixe (Diagrama de Ishikawa): O Diagrama Espinha de Peixe, também conhecido como Diagrama de Ishikawa, é uma ferramenta visual que ajuda a identificar, explorar e apresentar as possíveis causas de um problema específico. Categoriza as causas em áreas principais (por exemplo, pessoas, processos, materiais, equipamentos) e depois divide-as em sub-causas.

Guia passo-a-passo sobre a utilização do método dos 5 porquês

O método dos 5 Porquês é simples mas altamente eficaz para identificar a causa raiz de um problema. Aqui está um guia passo-a-passo sobre como usá-lo:

#1 Reunir uma equipa
Reúna uma equipa de indivíduos familiarizados com o problema. As suas diversas perspetivas proporcionarão uma visão abrangente da questão.

#2 Definir o problema
Articule claramente o problema que está a tentar resolver. Seja o mais específico possível para garantir que todos compreendem a questão em causa.

#3 Perguntar o primeiro porquê
Perguntar: “Porque é que este problema ocorreu?” Registe a resposta dada pela equipa. Esta resposta deve abordar a causa imediata do problema.

#4 Perguntar novamente porquê
Pegue na resposta do primeiro porquê e pergunte: “Porque é que isto aconteceu?” Continue a documentar as respostas. Cada resposta deve levar a outra camada de causalidade.

#5 Repetir o processo
Continue este processo, normalmente cinco vezes, até chegar à causa principal. O número cinco é uma diretriz; por vezes, são necessárias menos ou mais perguntas para chegar à verdadeira causa principal.

#6 Identificar ações corretivas
Uma vez identificada a causa principal, discuta e implemente as ações corretivas apropriadas para resolver e evitar que o problema se repita.

#7 Rever e monitorizar
Após a implementação das ações corretivas, monitorizar a sua eficácia. Assegurar que o problema foi resolvido e que a causa principal foi adequadamente tratada.

Exemplo dos 5 Porquês em ação:

Problema: O cliente recebeu um produto danificado.

Porque é que o produto estava danificado?
Porque estava incorretamente embalado.

Porque é que foi mal embalado?
Porque os materiais de embalagem eram insuficientes.

Porque é que os materiais de embalagem eram insuficientes?
Porque o fornecedor entregou materiais de qualidade inferior.

Porque é que o fornecedor entregou materiais de qualidade inferior?
Porque o fornecedor alterou os seus materiais sem aviso prévio.

Porque é que o fornecedor alterou os seus materiais sem aviso prévio?
Porque o nosso contrato não especifica as normas de qualidade dos materiais.

Neste exemplo, a causa principal é a falta de normas de qualidade dos materiais especificadas no contrato com o fornecedor. As ações corretivas envolveriam a atualização do contrato para incluir esses padrões, evitando futuras ocorrências desse problema.

 

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3. Implementando a Análise de Causa Raiz na sua organização

A implementação da Análise da Causa Raiz (ACR) na sua organização envolve uma abordagem estruturada para garantir uma investigação e resolução completas dos problemas. Eis os passos práticos a seguir:

Definir o problema: Identificar e articular claramente o problema ou incidente que precisa de ser analisado. Certifique-se de que a declaração do problema é específica, mensurável e compreendida por todos os membros da equipa.

Reunir a equipa ACR: Formar uma equipa de indivíduos com diversos conhecimentos e perspetivas relacionadas com o problema. Incluir membros de diferentes departamentos, se necessário, para obter uma visão holística.

Recolher dados: Reúna todos os dados e provas relevantes relacionados com o problema. Isto pode incluir relatórios de incidentes, registos de processos, entrevistas com o pessoal envolvido e qualquer outra informação pertinente.

Identificar possíveis causas: Utilize sessões de brainstorming e técnicas como o Diagrama Espinha de Peixe para listar todas as causas potenciais do problema. Incentive a comunicação aberta e evite julgamentos prematuros.

Analisar as causas: Aplique técnicas como os 5 Porquês para analisar cada causa potencial e identificar a causa principal. Certifique-se de que a análise é baseada em dados e factos.

Desenvolver e implementar soluções: Uma vez identificada a causa principal, faça um brainstorming de possíveis soluções. Escolha as soluções mais eficazes e viáveis e desenvolva um plano de ação para a sua implementação. Atribua responsabilidades e prazos.

Monitorizar e rever: Depois de implementar as soluções, monitorizar a sua eficácia ao longo do tempo. Verificar se o problema está resolvido e se as ações corretivas estão a evitar a recorrência. Ajuste as soluções, se necessário.

Documentar o processo: Manter registos detalhados do processo ACR, das conclusões, das decisões tomadas e das ações realizadas. Esta documentação será valiosa para referência futura e melhoria contínua.

Melhores práticas

  • Promover uma cultura sem culpa: Incentive uma cultura em que os membros da equipa se sintam seguros para falar e partilhar as suas ideias sem receio de culpa ou retribuição. Concentre-se no problema e não na atribuição de culpa.
  • Utilizar uma abordagem estruturada: Aderir a um método sistemático e estruturado para ACR. Isto garante consistência e rigor na identificação e tratamento das causas principais.
  • Envolver as pessoas certas: Assegurar que a equipa ACR inclui indivíduos com conhecimentos e experiência relevantes. O seu contributo é crucial para identificar com exatidão as causas e desenvolver soluções eficazes.
  • Dar prioridade à comunicação: Manter uma comunicação aberta e clara durante todo o processo ACR. Assegurar que todos os membros da equipa estão informados e alinhados com os objetivos e o progresso da análise.
  • Integrar a ACR nos processos organizacionais: Incorporar as ACR nos procedimentos operacionais padrão da organização. Isto promove uma abordagem proativa à resolução de problemas e à melhoria contínua.

​Armadilhas comuns a evitar:

  • Tirar conclusões precipitadas: Evitar soluções precipitadas sem analisar exaustivamente as causas profundas. Conclusões prematuras podem levar a correções ineficazes e à recorrência de problemas.
  • Análise superficial: Não parar a análise na primeira causa identificada. Muitas vezes, a verdadeira causa raiz é mais profunda, e uma análise superficial pode deixar passar questões críticas subjacentes.
  • Falta de dados e provas: Certifique-se de que a sua análise se baseia em dados exatos e completos. As decisões baseadas em suposições ou informações incompletas podem levar a conclusões incorretas.
  • Negligenciar o acompanhamento: A implementação de soluções é apenas uma parte do processo. Reveja e monitorize regularmente a eficácia das soluções para garantir que estão a tratar a causa principal e a evitar a recorrência.
  • Documentação inadequada: O facto de não documentar o processo e as conclusões do ACR pode resultar na perda de conhecimentos valiosos. A documentação adequada ajuda a acompanhar o progresso, a partilhar ideias e a formar novos membros da equipa.

Seguindo estes passos práticos e aderindo às melhores práticas, evitando as armadilhas comuns, a sua organização pode implementar eficazmente a Análise de Causa Raiz, conduzindo a uma resolução de problemas mais robusta e a uma melhoria contínua.

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4. Ferramentas e Modelos de Análise de Causa Raiz

Uma Análise de Causa Raiz (ACR) eficaz requer frequentemente a utilização de várias ferramentas e software para simplificar o processo, aumentar a precisão e facilitar a colaboração. Aqui estão algumas das ferramentas e software ACR mais úteis:

Diagrama espinha-de-peixe (Diagrama de Ishikawa)

  • Objetivo: Ajuda a identificar, organizar e apresentar visualmente as causas potenciais de um problema.
  • Categoriza as causas em áreas principais, como Pessoas, Processos, Materiais, Equipamentos e Ambiente.

Ferramenta de Análise dos 5 Porquês

  • Objetivo: Ajuda a chegar à causa principal, perguntando repetidamente “Porquê?”.
  • Características: Simples, eficaz e muitas vezes integrada noutro software ACR para uma utilização fácil.

Análise de Pareto (Regra 80/20)

  • Objetivo: Ajuda a dar prioridade às causas com base no seu impacto, permitindo concentrar-se nas mais significativas.
  • Características: Usa gráficos para mostrar as causas mais comuns de problemas e seu efeito cumulativo.

Análise dos modos e efeitos de falha (FMEA)

  • Objetivo: Identifica potenciais modos de falha num sistema, avalia o seu impacto e estabelece prioridades de ação.
  • Características: Análise sistemática e quantitativa de riscos e falhas.

Software de Análise de Causa Raiz

  • TapRooT®: Software ACR abrangente que ajuda a investigar, analisar e corrigir causas raiz. Inclui acompanhamento de incidentes, gestão de auditorias e acompanhamento de ações corretivas.
  • Minitab®: Software estatístico que inclui ferramentas para melhoria da qualidade e ACR. Ajuda na análise de dados, visualização e identificação de causas principais.
  • SmartDraw®: Software de diagramação que oferece modelos para diagramas espinha-de-peixe, fluxogramas e outras ferramentas ACR, facilitando a criação de diagramas profissionais.

Ferramentas de colaboração

  • Microsoft Teams / Slack: Plataformas que facilitam a colaboração da equipa, a partilha de documentos e a comunicação durante o processo ACR.
  • Google Workspace: Fornece ferramentas como o Google Docs e o Sheets para documentação colaborativa e análise de dados.

Acesso a modelos ACR descarregáveis para utilização imediata

Para agilizar o processo de Análise de Causa Raiz, ter acesso a modelos prontos pode ser extremamente útil. Aqui estão links para modelos ACR descarregáveis que podem ser usados imediatamente:

Modelo de Diagrama Espinha de Peixe
Link: Modelo de Diagrama Espinha de Peixe ASQ
Descrição: A American Society for Quality (ASQ) fornece um modelo abrangente de Diagrama Espinha de Peixe que ajuda a identificar as causas potenciais de um problema e a organizá-las visualmente.

Folha de trabalho dos 5 porquês
Link: Modelo de 5 Porquês do Lean Enterprise Institute
Descrição: O Lean Enterprise Institute disponibiliza uma folha de cálculo estruturada para a realização da análise dos 5 Porquês, de modo a chegar à causa raiz dos problemas.

Modelo de Gráfico de Pareto
Link: Modelo de gráfico de Pareto da Vertex42
Descrição: O Vertex42 fornece um modelo Excel para a criação de gráficos de Pareto para dar prioridade às causas com base na sua frequência e impacto.

Modelo de FMEA
Link: Modelo de FMEA da American Society for Quality (ASQ)
Descrição: A ASQ oferece um modelo detalhado para a realização de análises de modos e efeitos de falhas, permitindo uma avaliação sistemática dos riscos.

Modelo de relatório de análise de causa raiz
Link: Modelo de relatório ACR do Smartsheet
Descrição: O Smartsheet fornece um modelo de relatório ACR abrangente que inclui secções para documentar o processo de análise, as conclusões e as ações corretivas.

 

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Um software de Sistema de Gestão de Manutenção Computadorizado (CMMS) como o ManWinWin desempenha um papel crucial no contexto da Análise de Causa Raiz (ACR). As plataformas CMMS, como o ManWinWin, ajudam as organizações a otimizar as suas operações de manutenção através da gestão de ordens de trabalho, da programação de tarefas de manutenção preventiva, do acompanhamento do histórico do equipamento e muito mais.

Na ACR, o software CMMS serve como um valioso repositório de dados de manutenção e registos históricos, que são essenciais para a realização de análises completas. Ao tirar partido dos dados armazenados nas plataformas CMMS, as equipas de manutenção podem identificar padrões, tendências e problemas recorrentes, ajudando na identificação das causas principais.

O software CMMS facilita a implementação de ações corretivas, permitindo que as equipas de manutenção acompanhem a eficácia das soluções ao longo do tempo. A integração com as metodologias ACR permite que as organizações não só resolvam problemas imediatos, mas também evitem a sua recorrência, o que leva a uma maior fiabilidade dos ativos, à redução do tempo de inatividade e a uma maior eficiência operacional.

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